ピル問診票

ピル処方を希望の方には、来院時に必ず問診票のご記入をお願いしております。この問診票にてチェックしていただき、ご持参くだされば待ち時間が短縮されますので、ご利用ください。

低容量ピル（ＯＣ）問診票　　　　　記入日
氏名　　　生年月日
１．現在何歳ですか？	満才
２．タバコを吸われる方は、１日何本吸いますか？	１日本
３．以前に他の経口避妊薬またはホルモン剤を服用したときに過敏症を経験したことがありますか？	はいいいえ
４．ご家族に乳がんと診断されたことのある方はいらっしゃいますか？	はいいいえ
５．乳房に「しこり」のようなものがありますか？	はいいいえ
６．性器出血がありますか？	はいいいえ
７．ふくらはぎのの痛み・むくみ・突然の息切れ・胸の痛み・激しい頭痛・めまい・失神・視力障害　　（目のかすみ）・舌のもつれなどがありますか？	はいいいえ
８．以前に血栓性静脈炎・肺血栓性・脳血管障害・冠動脈疾患にかかったことがありますか？	はいいいえ
９．先天性血栓性素因があるといわれたことがありますか？	はいいいえ
10．ご家族で血栓症にかかったことのある方はいらっしゃいますか？	はいいいえ
１１．次に該当するものがあると言われたことがありますか？　　　　　　抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患・悪性腫瘍・静脈瘤・脱水症・重症感染症・　　　　　　溶血性貧血（鎌状赤血球症・サラセミアなど）・濃縮凝固製剤を使用中の方	はいいいえ
１２．流産または死産を繰り返したことがありますか？又血小板減少症と言われたことがありますか？	はいいいえ
１３．血圧が高いと言われたことがありますか？	はいいいえ
１４．妊娠をされたことがある方は、妊娠中に血圧が高いと言われたことがありますか？	はいいいえ
１５．妊娠をされたことがある方は、黄疸・持続的なかゆみ･妊娠ヘルペスがありましたか？	はいいいえ
１６．大きな手術をされる予定があるか、最近大きな手術をされましたか？	はいいいえ
１７．現在、妊娠中ですか？または妊娠している可能性がありますか？	はいいいえ
１８．最近、お産をされましたか？	はいいいえ
１９．現在、授乳中ですか？	はいいいえ
２０．心臓病や腎臓に障害があるといわれたことがありますか？	はいいいえ
２１．脂質代謝異常（高脂血症等）があると言われたことがありますか？	はいいいえ
２２．糖尿病または耐糖能異常があると言われたことがありますか？	はいいいえ
２３．肝臓に障害があると言われたことがありますか？	はいいいえ
２４．てんかんと言われたことがありますか　　　　また又手足のけいれんなどの筋痙縮を経験されたことがありますか？	はいいいえ
２５．ポルフィリン症と言われたことがありますか？	はいいいえ
２６．耳硬化症と言われたことがありますか？	はいいいえ
２７．現在、医師の治療を受けていらっしゃいますか？　病名	はいいいえ
２８．現在、何かお薬を服用していますか？　薬名	はいいいえ
２９．コンタクトレンズを使用していますか？	はいいいえ
３０．将来、妊娠を希望されますか？	はいいいえ
備考

ヒルトンプラザウエスト4F
シーズメディカルグループの婦人科・内科

　診療時間　11：00～14：00　15：00～20：00　（最終電話受付19：30）　　　　　　　　　　　　　　　　　

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